Ausbildung für die Therapie der Essstörung

Im Semesterprogramm des Mainzer psychoanalytischen Instituts aufgenommen ist ein “Seminar: Spezielle Krankheitstheorien” zu Essstörungen, und schon die Ankündigung spricht Bände:


Die Behandlung von Patienten mit Essstörung wirft wegen des dem analytischen Verfahren inhärenten intensiven Beziehungsangebots besondere Probleme auf. Grund hierfür ist die Beziehungsphobie Essgestörter, namentlich die Angst vor der eigenen Aggression und Gier, aber auch die zu versagen, enttäuscht, gekränkt und manipuliert zu werden. Insbesondere der Einstieg in eine hochfrequente Behandlung kann für diese Patienten zur überfordernden Klippe werden und zur Flucht Anlass geben, sei es durch Abbruch, wahrscheinlicher jedoch durch eine Überangepasstheit, die ihnen vom Perfektionszwang diktiert wird. Der Widerstand kann zu monate- oder gar jahrelanger unfruchtbarer Arbeit führen. Es kommt also darauf an, bei der Behandlungsplanung der Phobie Rechnung zu tragen. Den Hintergründen der Beziehungsphobie, ihrer Genese, ihrer Psychodynamik und dem therapeutischen Handling sollen die Überlegungen im Seminar gelten.
Literatur: Wird in der ersten Stunde bekannt gegeben.
5 Doppelstunden jeweils an einem Donnerstagabend.
Beginn: 20.01.2011 um 20.15 Uhr bis 21.45 Uhr

A.2.2 Seminar: Spezielle Krankheitstheorien III Essstörungen
Thomas Ettl

Zum Hintergrund fand sich noch folgender Text /Auszüge) vom November 2006:

 

… Die Eßstörung entpuppt sich als Beziehungsstörung. Das Eßsymptom ist Ausdruck einer inzwischen als gesichert geltenden sozialen Phobie, die bereits in der Kindheit diagnostiziert werden kann, also lange vor Ausbruch der Eßsymptomatik. Die der Phobie eigentümliche Verschiebung, hier von einer Person auf das Lebensmittel, zeigt auch die Nähe der Erkrankung zum Fetischismus.
Freßanfälle beinhalten immer einen Kontrollverlust, der als Niederlage im Kampf gegen das Muttersurrogat empfunden wird und für den die Patienten sich schämen. Solche Kontrollverluste werden stets antizipiert, was zur Vermeidung von Situationen führt, in denen Scham droht. Auch hierin ist die soziale Phobie begründet.

Neben der Funktion, aggressive Affekte ersatzweise im Eßanfall zu erledigen – die Ventilfunktion des Symptoms -, erfüllt das Symptom noch eine weitere Aufgabe: es dient keineswegs der Sättigung, sondern der Verdauung von un(v)erträglichen Affekten.

Eßstörungen gibt es überdies auch bei anderen Krankheitsbildern wie der Depression oder der Angst. Man könnte also ebensogut von einem epidemischen Anwachsen der Angststörungen oder Depressionen sprechen. Die Überbewertung des Eßverhaltens wäre vom Tisch, zumal auch für die Patienten das Lebensmittel als solches ohne Bedeutung ist. Schon die manifeste Ebene des Symptoms zeigt, daß es nicht ums Essen geht, wie die Magersüchtige vorführt: Sie weist die Nahrung verächtlich von sich. Die Bulimikerin ihrerseits entwertet sie, indem sie sie gleich wieder erbricht. Lebensmittel sind für Eßgestörte keine hochbesetzten Konsumgüter, die liebevoll zubereitet würden, um dann hingebungsvoll in einer kalorienreichen Lieblingsmahlzeit zu versinken.
Lebensmittel imponieren einzig durch schnelle Verfügbarkeit und eignen sich damit ohne Widerständigkeit zum Objekt der Wutabfuhr. Überdies ist das Objekt der Wut austauschbar, was deutlich wird, wenn die Patienten am Essen gehindert werden. Hervorhebung KPB)

Selbstrepräsentanz und Phantasien der Patienten weisen … in eine ganz bestimmte Richtung: Sie empfanden sich durchweg als ekelhafte, schmutzige, lästige Kinder, die ihre Eltern nur störten und ihnen Schwierigkeiten machten, weil sie deren Interessen und Bedürfnissen im Wege standen. Als Erwachsene sind sie ängstlich darauf bedacht, anderen nicht zur Last zu fallen. Der lästige Teil wird abgespalten, in der Heimlichkeit über das Symptom ausgelebt oder/und auf den Körper projiziert. Der Körper übernimmt in diesem Falle die Rolle des "lästigen Kindes" und wird von den Patienten fortan auch so erlebt. Er stört, weil er sich mit seinen Bedürfnissen, seinen Regeln (der "Regel") quer stellt. Die Patienten behandeln ihren Körper demzufolge ähnlich unwirsch und verärgert, wie sie selbst einst von den Eltern behandelt wurden. Dazu paßt, dass die Eßgestörten gemeinhin als schwierige Patienten gelten. Sie bereiten behandlungstechnische Probleme, "erbrechen" immer wieder das Erarbeitete …

führt eine Unabhängigkeit vor, für die sogar der Tod riskiert wird. Es handelt sich um eine Pseudounabhängigkeit, die nur als pathologische Unabhängigkeit bezeichnet werden kann. Wäre das Therapieziel die Unabhängigkeit des Patienten, bestünde die Gefahr, daß diese Pathologie nur noch begünstigt würde. Sinnvoller wäre es, die Fähigkeit zu fördern, natürliche Abhängigkeiten, wie sie der Körper z.B. auferlegt, angstfreier und ohne Kränkung ertragen zu können. Andernfalls würde die Behandlung fatalerweise exakt jenes pädagogische Klima reproduzieren, in welchem die Patienten aufgewachsen sind: "Sei selbständig, aber esse, was ich für richtig halte" oder allgemeiner: "Mach das selbst, aber nur so, wie ich es will und gebrauchen kann".

Diese Phantasiewelt erfordert so viel Gegenbesetzung, sichtbar am Ruminieren über das Essen, daß sie sich wegen des hohen Aufwandes an Verdrängungsenergien psychoökonomisch schnell von den alltäglichen emotionalen Anforderungen überfordert fühlen und die psychische Verdauungsarbeit von Erlebnissen und Affekten nicht mehr leisten können. Die beeinträchtigte Impulskontrolle hängt mit der Notwendigkeit zur Gegenbesetzung zusammen. Das geschwächte Ich bedarf des Hilfs-Ichs, eines Aufpassers, der am Tisch die Impulskontrolle übernimmt. Oder familial ausgedrückt: Das Kind bedarf des Vaters, um vor seinen Affekten gegen die Mutter geschützt zu sein. Hier scheitern die Eßgestörten.

Mit diesen Bruchstücken aus dem Artikel ergibt sich kein einheitliches Bild, aber punktuell sind einige Aspekte erkennbar. Interessant fand ich auch die Unterscheidung zwischen “Modekrankheit Essstörung” (“Zweifellos begünstigt die Griffnähe der Nahrung ihren Mißbrauch, und die Modediagnose "Eßstörung" dürfte für viele eine Einladung zum großen Fressen sein.”) und “genuinen Erkrankungen”.

Die Schnittstelle von Adipositas und Bulimie/Anorexie ist ohnehin “nur” der Fressanfall – und das zeitweise anorektische Verhalten der Adipösen, wenn sie “strenge Diät” machen: Dann suchen sie (in ihrer Verzweiflung?) nach extremen Diäten – und werden garantiert fündig…

Was die markierte Phantasiewelt betrifft: Das ist ein Geheimnis, über das man nicht spricht. Schreiben geht ja noch…

Es gilt als gesichert, daß Eßgestörte von beiden Elternteilen auf je unterschiedliche Weise instrumentalisiert wurden. Dort, wo sie nicht funktionabel waren, wurden sie von ihnen als lästig empfunden oder ignoriert, weshalb die Patienten ihr Elternhaus als latent feindselig erlebten. Als Kinder flüchteten sie sich in eine vorzeitige, forcierte pathologische Autonomie – Symptom des lästigen Kindes -, damit sie den Eltern nicht länger zur Last fielen. Allerdings bildeten sie in ihrer Kindheit vielfältige andere Symptome, in denen ihre Wut über die Instrumentalisierung, die forcierte Autonomie und die elterliche Ignoranz ihrer Bedürfnisse zum Ausdruck kam.

“Funktionabel sein” hätte man in meinem Elternhaus noch mit “parieren” übersetzt; bei der forcierten Autonomie handelt es sich sicherlich nicht um echte Autonomie, denn die Mechanismen, mit denen die Abhängigkeit der Kinder aufrechterhalten wird, müsste man auch noch mitteilen.

Meist handelte es sich um Symptome eines Kontrollverlustes, vorwiegend im Bereich der Sphinkterkontrolle. Wie unter starkem Affektdruck nicht ungewöhnlich, wurden sie anal/urethral inkontinent und auf diesem Wege wieder zu lästigen, schmutzigen, ekelhaften Kindern. Die Eltern schämten sich ihrer Kinder und reagierten uneinfühlsam auf die peinlichen Inkontinenzerfahrungen. Hier liegt der Grund, weswegen die Patienten bereits als Kinder eine soziale Phobie entwickelten und als Erwachsene mit der Scham über Kontrollverluste so große Problem haben, so daß sie in die Heimlichkeit ausweichen müssen.

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